汪希鹏医生的科普号

为便于国内外憩室患者来我院就诊，绘制流程，用于指南。外地患者，建议选择周四下午特需门诊，检查快捷。

现在很多CSD患者，在我这里进行了手术，很多当地被判为不可再生育者，经过手术后，残余肌层得到加固，已经成功足月分娩。个别一些人，认为术后效果不理想，手术是一样的过程，但是为什么恢复会有差别呢？现在国内外认为以下一些因素，影可能会响切口再愈合：近一半的患者，术后还是有小憩室的存在，这不必紧张，大多数开剖宫产的患者，都会有这个疤痕，只不过残余肌层较厚，所以没症状。这个手术不能保证憩室消失，有以下两个目的：一是控制症状，二是 增加残余肌层的厚度。高龄的患者，在35或者40岁以上的患者；合并有子宫肌瘤或者腺肌症患者；多次剖宫产史严重，纤，这个部位的疤痕维化很厉害，即使都缝合也长不好；上次剖宫产，距离手术修复时间超过6年，这个时间越长，长好的可能性会降低；前次剖宫产的手术情况，这个问题我不想多说，会引起患者对原来医院的不满，但是有的患者朋友手术，真的不好，粘连严重，甚至剖宫产用丝线缝合，对不起了，这样的憩室最不容易长好。凝血机制不好，术后容易形成血肿者，也可能影响愈合，但是血肿消失后，大部分患者，还是可以恢复的。本文系汪希鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

中国人口众多，剖宫产人群非常之大。鉴于目前二胎政策，逐步开放，越来越多的家庭，开始酝酿新的生命，迎接家庭新的成员，同时，还有更多经历剖宫产的朋友，对于避孕知识的淡泊，也在意外怀孕中。可是有过剖宫产经历的女性，再次怀孕时，早期阶段最主要警惕的是疤痕妊娠。什么叫疤痕妊娠，也就是怀孕妊娠物种植在剖宫产切口部位附近，或者完全覆盖疤痕部位。这种部位的怀孕，等同于宫外孕，国外的英文术语，也是折磨描述。有何危害？1. 疤痕部位妊娠，由于肌层的薄弱和蜕膜的不连续，容易引起大出血，严重者甚至穿破子宫浆膜进入腹腔，这里分为I和II型，I型妊娠物突出宫腔，II型突起于子宫浆膜层，进入腹腔。II型更加危险。2. 由于B超的忽视，有的疤痕妊娠患者，进行常规的人流或者药流，结果引起意外的大出血，处理起来非常突然棘手，严重者也有切除子宫的报道。3. 有的患者经历人流后，发现疤痕妊娠后，再给予药物保守治疗，可是这种反复的出血和机化过程，最后形成子宫下段大血肿，不可能吸收，为了保子宫，最终都要手术治疗。病程时间很长，给患者压力非常大。现有的主要治疗，主要是介入＋清宫和化疗＋清宫。介入和化疗尽管手段不容，但都是让胚胎死亡，再行人流吸宫。两者有很大的不足：1. 介入是通过股动脉的血管，上行永久性栓塞双侧子宫动脉，这类患者术后，往往月经量很少，再生育需要进一步评估，同时还有其他并发症可能，卵巢早衰等，同时花费大。2； 化疗的治疗时间长，化疗的毒副反应不言而喻，脱发、骨髓抑制和肝肾功能损伤等。我在实施多年的阴道手术后，特别是最近几年开展200余例经阴道修补子宫切口憩室病例后。又开始尝试进行经阴道疤痕妊娠切除手术。近一年来，一妇婴此类患者绝大部分都在我这里直接手术治疗。效果极佳，无一例并发症。经阴道切除疤痕妊娠的手术优点：1 经阴道手术，最自然微创，腹部无疤，恢复最佳；2 经阴道手术，能够最完整的切除疤痕妊娠病灶；3. 最大优点是，在切除疤痕妊娠同时，还能对疤痕部位的肌层，进行修复，这样就能够预防术后发生切口憩室的风险。4. 完全避免了介入和化疗的并发症。这类手术完全依赖于医生扎实的阴道手术技巧，能够掌握的话，对于疤痕妊娠的患者，无疑为新的选择之一。

《中华妇产科杂志》是国内最具权威的专业杂志。这篇关于子宫切口憩室的手术初步治疗评估，发表在此杂志。距离当时投稿时，纳入60多例进行研究。我们现在的病例远不止这些，300余例以上。本人列在作者最后一位，是通讯作者，这才是这篇文章所有权的Boss作者，。现将全文贴上，以读者。

各位患者朋友，感谢对我本人的信任，来这里对子宫切口憩室进行诊治。首次就诊时间选择在月经来的第7天后，不必等干净，其实这个时候检查反而可能更清晰，关键要进行MRI检查；所有的患者一定要完成子宫的MRI造影检查，这是不同于一般医院的MRI平扫，因为我们这里要进行子宫造影MRI检查的，据我所知，这是目前国内唯一一家开展此技术的医院。如果您已经完成MRI，请带来资料，最好是数据光盘，供我们参考；就诊的患者，最好把您当时开剖宫产所在医院的手术记录，复印带来，便于您的诊治；如果需要手术，MRI造影和手术分别在两个月内进行，也就是修补手术要在MRI检查后，来过一次月经，再进行；手术需要住院5天，进行观察和预防感染处理。术后一个月可能有白带增多情况，这是切口缝合处的渗出，不要紧，属于常见现象。今后，所有的患者，在完成MRI检查后，需要马上入院一天，进行宫腔镜检查，并且评估内膜的病变，这点也很重要，我们必须完成此过程，曾发现过有内膜癌前病变的患者；术后1，3和6个月，来我这里复查，查看切口愈合，B超检查憩室愈合的情况；6个月时，要进行MRI平扫检查，这时不需要造影，所以没有痛苦；请患者朋友们配合我们的随访，我们有专人老师进行电话随访。谢谢您的配合，仅限随访，没有咨询。

由于对阴道手术学技术的执着，也是技术偏执狂吧。不经意间，两年内完成经阴道手术120多例，患者来自全国各地（远自西藏、东北和广东）。我一直坚持着，术后1个月、3个月和6个月的随访，这些随访信息，对于评估手术效果，寻找更佳的治疗，发挥重要的作用。感谢患者朋友们对我们的厚爱和信任。为便于今后的交流，实现与我们的无障碍沟通，我们在2015年发布子宫切口憩室微信公众号，便于我们了解患者的动态、统一发布消息，统一回答共性的问题。欢迎朋友们加入，谢谢您们的支持和信任。

剖宫产在处理难产和严重的妊娠合并症或者并发症，减低母儿病率以及死亡率方面发挥着非常关键的做作用。然而，近30年来，由于各种因素的影响，剖宫产率在我国逐年增加。2010年，WHO对亚洲的母儿健康调查报道，我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征剖宫产占11.7%，成为全球报道最高的国家。如此普遍实施的剖宫产，不但干扰了正常孕妇的分娩生理过程，而且剖宫产手术本身对母亲和胎儿都带来并发症。这不仅仅是一个医学问题，而且演变成为一个社会问题了。目前，由于实施剖宫产手术因素，引起母体的远期并发症，主要包括疤痕内异症、子宫切口疤痕妊娠、子宫切口憩室、慢性盆腔痛等。其中子宫切口憩室又称为子宫切口疤痕缺损（cesarean scar defect or diverticulum, CSD）是一类较为特殊的新的疾病，有研究报道剖宫产术后子宫切口憩室的发生率约为4%-9％。目前，我国还没有CSD流行病学研究报道，绝大多数妇科医师对于CSD如何早期诊断，特别是应该给予患者怎样的治疗，还不是十分清楚，几乎就是个盲区。憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出。在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠等，在泌尿系统中常见于膀胱，也可发生在输卵管憩室，但子宫憩室非常见。先天性子宫憩室与胚胎发育异常有关，而剖宫产术后子宫切口憩室（CSD）属于后天形成憩室，属于子宫切口愈合不良疾病。现已明确的病因主要与由于多种因素，最终形成的切口肌层愈合不良。子宫切口憩室主要临床表现为月经淋漓不净及不孕，部分患者可有慢性下腹痛或经期腹痛，且这些临床症状不能由其他疾病如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、盆腔炎等解释。经期延长是CSD最主要的临床表现，术前月经周期规律的患者，在分娩转经后，表现为经期延长、经血淋漓不尽，持续时间长短不一，通常为10-20天。还有约15%左右的患者仅表现为周期中间出血。经期延长与子宫收缩障碍及憩室积聚血液程度有关，切口憩室越大，症状更明显、月经淋漓不尽的时间就越长，或者子宫肌层的不协调收缩导致憩室内聚集了部分经血，患者正常月经后残留在憩室内经血开始缓慢流出导致月经淋漓不尽。经期的延长，严重影响了患者的生活质量，影响夫妻间和谐的生活，对于家庭和社会都不是稳定因素。还应该注意的是，CSD由于长期使子宫内膜处于炎症状态，影响了受精卵的着床，使得一部分女性成为不育状态；甚至少数再次怀孕的女性，受精卵正好种植在憩室部位，成为憩室妊娠，虽较为少见，但这部分患者以发生早中期妊娠的子宫破裂，引起严重的腹腔内出血，威胁患者的生命。对CSD诊断目前尚未有公认的标准，除病史以及临床表现外，还需影像学检查，包括经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜。目前，经阴道超声是最主要和常用的影像学检查。对于CSD的治疗，还未取得共识，主要分为手术治疗和主保守治疗。以避孕药为主的药物治疗，对于解剖缺损形成的大部分CSD患者效果欠佳，而且如果患者有避孕药的禁忌症，或者拒绝使用避孕药，而我国女性采用口服避孕药实施计划生育的比例不是很高，使得手术治疗显得尤为重要。目前有报道，共有3种手术方式可以选择，宫腔镜电凝、宫腹腔镜联合修补憩室以及经阴道修补子宫憩室。但是宫腔镜电凝疗效不确定，很容易造成膀胱损伤。而第二种，宫腹腔镜联合手术，本人认为这种手术也有一定的局限性，首先，CSD的部位较低，由于剖宫产的手术原因，被覆膀胱肌层，大部分情况下，CSD直径不超过10mm，即使宫腔镜光源照射下，有时仍然比较难以确认CSD部位；其次，确定CSD部位后，为了更好的完整暴露CSD部位，需要打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，一定程度上，可能增加了术中出血和脏器损伤的可能性；第三，在腹腔镜下缝合这个CSD部位，理论上，需要剪除周围的疤痕组织，将新鲜的肌层组织缝合起来，这个手术操作过程，在腹腔镜下完成，如果没有很强的手术技能，大多数情况下是不可能精细完成的，也就是很难保证手术治疗效果。国内外关于这方面的报道比较少。本人结合自己多年阴道手术的基础，针对CSD患者，开展了经阴道修补CSD的尝试。经过经过数例患者的手术，发现阴道手术的优点，首先可以非常准确的定位CSD部位，其次非常清楚地暴露CSD部位，切除疤痕后，进行彻底的修复，第三利用阴道自然腔隙，是最微创的手术，患者术后恢复更加快，目前长期随访，患者月经均控制在7天内，疗效非常好。在临床实践中，本人还发现，实际分离膀胱宫颈间歇，上推膀胱后，可以清楚暴露子宫体下端后，完全可在腹膜外实施手术，也就是不必要进入腹腔，再实施操作，如果这样可行的话，那么将更加有利于患者的恢复。

2006年，那时我还在仁济医院工作期间，由我执笔，和狄文教授，在上海文汇报发表一篇科普文章《重视妇科肿瘤的常见症状》。现将该文部分内容更新修改后，贴于此处，以飧读者。 现代社会，肿瘤是威胁人类健康的主要杀手之一。女性生殖系统最为常见的肿瘤分别是宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。在中国，对女性而言，乳腺癌和宫颈癌是女性所有肿瘤类型中最常见的两类肿瘤，而在国内发达地区，由于普查工作的大力实施，宫颈癌发病率显著下降。子宫内膜癌，又称宫体癌，近年来发病率有显著上升的趋势，可能与女性寿命延长有关，此外医疗保健和医疗检查使女性对异常子宫出血具有保健意识和警觉，还有过多的接触或应用雌激素类物质，在美国等发达国家，内膜癌是发病率最高的妇科恶性肿瘤。近些年，卵巢癌引起了广泛的注意，一方面由于发病率的显著上升，此外它是妇科肿瘤中恶性程度最高，预后最差的肿瘤，而在美国，它是第四位导致女性因肿瘤而死亡的病因。所以，这三类最常见的妇科肿瘤严重影响广大妇女的健康，在平常的日常生活中，要加强自身保健意识，特别是有家族史的女性，注意肿瘤发生的潜在症状。子宫颈癌仍是威胁我国妇女的发病率最高的妇科肿瘤。发病时的年龄跨度较大，15－85岁，高峰年龄是在50岁，但是近年来发现，子宫颈癌患者有年轻化趋势，《30－40患者明显增多。现在已明确，95％以上的子宫颈癌发生与一种成为人类乳头状病毒（HPV）感染关系密切，感染这种病毒属于性传播疾病，所以性生活过早，多个性伙伴，以及多次不洁性生活史女性是患病高危人群。其实还有部分的女性完全是由丈夫感染HPV后，过继感染而来的，所以保持夫妇之间和谐健康的性生活，对于女性健康也是非常重要的。80％的子宫颈癌患者都有性生活后阴道出血或者血性分泌物增多表现，医学上称为“接触性阴道出血”，这种出血特点与月经周期无关，颜色鲜红，量可多可少，但大部分患者都可以自发止血；此外就是性生活后立即发生，这与阴茎撞击宫颈病变部位引起出血有关。所以，有的患者自述为“同房后出血”而到医院就诊时才发现。当然宫颈良性病变，也会表现为“接触性阴道出血”，例如慢性宫颈炎、宫颈小血管窦等。不管怎样，出现上述表现，应到医院就诊排出子宫颈癌的可能。还有一部分宫颈癌患者，部分早期甚至晚期的患者，完全无任何临床表现，只是在例行妇科普查时才被发现。所以有性生活史的女性，应重视妇科检查。在发达国家，为什么宫颈癌发病率非常低，这主要是得益于“宫颈刮片”的功劳，最常见的妇科检查就包括这种项目，就一只薄的小竹片刮取宫颈表面和颈管内部分组织，然后检查是否存在癌前病变的异性细胞和癌变细胞。在我国绝大部分都已普及了这种检查，然而由于种种因素，还需要加强健康宣传。近些年由于发现HPV感染与宫颈癌发生的密切关系，有的医院还推荐检测宫颈内HPV病毒。结合细胞学检查和HPV病毒检查能够更早期的发现宫颈病变，及时推荐部分患者进行阴道镜活检，进一步明确宫颈病变的性质。 子宫内膜癌是常见妇科肿瘤中预后最好的一种，因为大部分患者被诊断为该病时都处于临床的早期阶段。绝经后阴道出血是大部分患者就诊时的主诉，由于妇女保健知识的大力宣传，当绝经后（停经至少1年）再次发生出血时，大部分女性能意识到这是异常的出血，随之而来的焦虑和紧张状态，能够尽快到医院就诊，内膜癌的诊断是依靠宫腔刮出物的病理检查，比较方便快捷，因此能够早期发现。但是也一部分患者并未绝经，但是月经也不规则，表现为不规则的出血或者经量增多，经期延长，这时千万不要认为是一时的月经紊乱，个别女性具有一些医学知识，自认为绝经期一段特殊时间，其实不然，即使做出“功能性子宫出血”也是妇产科医生排出内膜癌可能基础上。大部分的患者，也需要宫腔刮出物病理诊断。内膜癌患者有时也会表现为阴道异常的分泌物，这是由于肿瘤的渗出物或者继发感染感染所致，但是不如宫颈癌常见，单纯表现为异常分泌物而不伴有出血者是非常少见的。还有一些患者表现为下腹部疼痛，这可能与癌灶引起子宫痉挛收缩有关。内膜癌患者发病前，往往已经有高危因素，需要引起重视。1. 肥胖能显著增加内膜癌的风险，体重超过正常的15％，特别是身材短小的向心性肥胖女性，其危险度增加3倍，尽早减肥是有益的；2. 糖尿病患内膜癌的风险也是正常人的2.8倍，即使在血糖控制良好的状况下，内膜癌发生的风险不能相应降低；3. 高血压女性发生内膜癌的风险是血压正常女性的1.5倍，有学者将上述三者肥胖－高血压－糖尿病总结为内膜癌好发的“三联症”，值得引起重视；4. 未孕妇女也发现是内膜癌发生的高危人群之一，可能由于内膜长期收到雌激素的刺激作用；5. 晚绝经 52岁或52岁以后绝经者患内膜癌风险比49岁以前绝经者增加2.4倍，越晚绝经，由于后几年大多数并无排卵，所以延长了雌激素对内膜的刺激作用。6. 其他一些高危因素包括，多囊卵巢综合征和分娩刺激的卵巢肿瘤等，体内过高的雌激素状态也能刺激内膜发生癌变。所以，近绝经期妇女加强自我保健意识，任何情况下的异常出血，不要忽视，特别有上述高危因素存在时，应及时医院就诊，在医生的指导下进行治疗。这样才能早发现，早治疗，也就能有好的预后。 卵巢癌是恶性程度最高的妇科肿瘤，主要是由于卵巢悬挂于盆腔，卵巢癌患者缺乏典型的临床症状，不像内膜癌和宫颈癌，缺乏有效的筛查方法，大约75％女性被诊断该病时，实际上处于晚期阶段，表现为盆腔和腹腔脏器的广泛转移，还有的患者有大量的腹水，此外卵巢癌细胞对以后的化疗能逐步产生耐药，使患者失去了治疗的机会，所以5年生存率始终徘徊在30％左右。腹部包块是常见的症状，然而早期包块不大，患者不易察觉，甚至有时包块达到脐水平以上时也未发现。腹胀或者腰围增粗、体重增加也是不典型症状，由大量的腹水引起，有的患者由于大网膜转移严重而呈饼块时，能在上腹部触到浮球感的大包块。有相当一部分患者是由于腹水引起的症状而来院就诊的。有的患者还可能出现低烧，食欲不振、恶心、便秘等消化系统症状。这时大部分患者实际已发生了腹腔的广泛转移。卵巢癌可能是妇科肿瘤中家族史最强的肿瘤，研究表明，有卵巢癌或者乳腺癌家族史妇女，发生卵巢癌风险显著增大，所以进入40岁后，卵巢癌发病的高峰期间时，更应注意妇科体检，在国内有的医疗机构中，将卵巢癌的肿瘤标志CA125也列入常规体检项目，CA125是筛查卵巢癌非常有效的生化指标，它也是目前最为成功的肿瘤标志物之一，还能用于卵巢癌治疗过程中的监测指标和判断复发的指标。妇科盆腔检查和B超检查也是发现盆腔内包块有效手段，这些都是妇科检查的常规检测项目。所以千万不要忽略妇科检查。卵巢癌中有一类来自于生殖细胞分化而来得肿瘤，称为卵巢生殖细胞瘤，常见的如未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤等。患者发病年龄小，平均年龄大约20岁左右，检查有腹部包块，而且往往是由于包块扭转或者破裂而发现的，表现为突发性下腹痛、伴恶心呕吐，有时出现休克症状，此外病情进展快，这是年轻女性好发的卵巢癌的特点，常需急诊手术治疗，往往术中发现是恶性。 以上妇科肿瘤都是常见的肿瘤类型，给妇女的健康带来严重危险。所以平时应具备健康意识，注意每年的妇科检查，不要忽略平时的典型的不适体征，及时医院就诊，任何肿瘤都是这样的一个原则，早发现、早治疗。

患者提问：连续贫血好些年，这几年辗转了好几个医院，吃过中药 吃过补铁剂，庆幸的是最终网上找到了汪医生，刚刚术后一个多月，经期七天。说实话这七天我是提心吊胆地渡过的，我已经记不住哪一年能这么说结束就结束了。 这时我真正从心底对汪希鹏医生以及其医疗团队打心底肃然起敬充满了感恩之情，在此真诚的感谢汪医生精湛的医术及大小王医生的帮助。 网上关于子宫憩室手术的介绍并不多，术前也是看了几篇寥寥无几的文章（估计还是汪医生写的哈哈）才知道即使通过手术修复也有好几种方式，而经阴式修复是其中比较精准而又创伤小的一种。 在上海治疗子宫憩室的医生少之又少，即使国妇幼的专家，很多也还在初步尝试治疗子宫憩室，并未像汪医生在修复子宫憩室方面专攻。 说说我个人手术的感受吧 我以前剖宫产和这次修复手术后均未用镇痛棒。两者痛感差不多，唯一不同的是，修复手术恢复很快，拔了导尿管抽出止血纱布，第三天出院时已经感觉好多了。尤其是这次月经干净利落，让我觉得一切都值得了感觉。不知道其他患者是否有和我类似的 经期延长 淋漓不尽，缺铁性贫血，每天晕乎乎的感受太痛苦，这种不算大病却给日常生活带来很大影响。我怀疑过我工作压力大内分泌失调所致，吃过中药，喝过难喝的铁剂。 如果有和我类似的，哪怕你不要二胎，真心建议不要犹豫，早点找汪医生尽早修复吧。 在此也感谢一下新华医院的麻醉师，我记得剖宫产后，后背打麻药的地方痛了很久，好几个月后按了都痛， 但是这一次 我出院的时候摸到贴在腰上的膏药才想起打了腰麻，扯掉按了按打麻药的地方才有微痛感，真是没有对比就没有伤害 再次真心感谢汪医生及其手下团队人员！记得有次我说汪医生，护士人员特意纠正我汪主任，可是在我心里 医生 远比主任这样的头衔重太多 汪医生 每次挂号都是等一天才能排上，看病时也都是按着流程一步步检查，汪医生的话语并不多 可谓寥寥无几。 但是 您精湛的医技 真正诠释了医者父母心 夸一下气质超群的小王医生 人美气质佳态度好，汪医生的最佳助理医生哈哈 也感谢王沪生医生 虽然只有一次接触到，也就是术前对我做了分险说明以及手术基本原理，您讲解得很详细 通俗易懂，让我一下子安心不少。而且第一次宫腔镜检查住院 也有其他患者对王沪生医生赞不绝口，亲切的称为大王 小王医生。上海新华医院妇产科汪希鹏回复：谢谢，您的信任！